C.P.66
Course Plaisir en 66
2 chemin de la prunette
66320 Vinça
Tél. : 04 68 05 81 21 ou 06 03 46 05 37
DEMANDE D’ADHESION POUR L’ANNEE 2011-2012 (Du 1er septembre 2011 au 1er juillet 2012)
NOM : ………………………………….. Prénom : ………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………
Code postal : ………………………….. Ville : ……………………………….. ….
Tél. : …………………………… Email : ………………………………………….
Sexe : ¨ M ¨ F Date de naissance : ………………… Année :……….
Deux séances de découverte vous sont offertes avant l’adhésion
Adhésion avec licence compétition C.P.66 :
Eveil d’athlétisme, Poussin : 50 € ¨ Benjamin, minime, cadet : 60 € ¨
Junior: 65 € ¨ Espoir, Senior, Vétéran : 75 € ¨
Adhésion avec licence loisirs : 60 € ¨
Licence précédente n° ………………
Règlement par chèque bancaire à l’ordre de C.P.66
NOTA : Un certificat médical récent (moins de trois mois) est obligatoire pour l’adhésion et la
licence, comportant la mention de non contre indication à la pratique de la course à pied en
compétition où de l’athlétisme selon la discipline choisie.
Conservez une copie de votre certificat, surtout si vous n’avez pas opté pour une licence.
L’adresse Email est nécessaire pour recevoir les infos. (le notre : c.p.66@sfr.fr)
Autorisation parentale pour les moins de 18 ans :
Je soussigné (e) : …………………..…, père, mère, tuteur, déclare autoriser mon enfant :
……………………………………… à adhérer à C.P.66
Fait à : …………………………… le : ……………………. Signature (obligatoire)
Inscription à retourner à Mr Dorandeu Thierry 2 chemin de la prunette, sahorle, 66320 Vinça :
A déposer dans la boite à lettre au local, sous enveloppe avec le règlement et obligatoirement un
certificat médical récent.
Votre appartenance au club C.P.66 ne sera prise en compte, uniquement après s’être acquitté de ces
Formalités.
LE PRESIDENT, Dorandeu Thierry. |
